La Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) è una tecnica in grado di modulare l’attività dei neuroni, quindi la loro funzionalità. In Italia, un gruppo di ricercatori sta lavorando per ottenere il riconoscimento della TMS come terapia dispensabile dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Ho intervistato per voi uno dei massimi esperti internazionali, colui che, tra i primi, ha portato questa innovativa e promettente tecnica in Italia, il prof. Simone Rossi.
In occasione del XXIV Congresso nazionale della Società Italiana di Psicofisiologia (SIPF), ho avuto modo di conoscere personalmente il prof. Simone Rossi, presidente della stessa SIPF. Sapevo già chi fosse: durante la mia carriera ho letto e studiato molte delle sue pubblicazioni – vere e proprie milestones nella storia delle neuroscienze in Italia e nel mondo. Dal momento che è stato uno dei primi a portare la TMS nel nostro Paese (il suo primo articolo su questa tecnica risale a 20 anni fa) e che è stato a capo del gruppo che ha stilato le Linee Guida per l’utilizzo di questa metodologia non potevo più trattenere la mia curiosità personale e professionale e gli ho chiesto di raccontarmi limiti e potenzialità della TMS. Chi meglio di lui può farlo?
Indice
Quali sono gli ambiti di applicazione e i livelli di efficacia della TMS?
La TMS – la TMS ripetitiva (rTMS) in particolare, cioè quella che ha la proprietà di variare la funzionalità di determinati circuiti neurali – ha diversi campi di applicazione. Basta fare una ricerca su Medline per vedere che questi sono infiniti, anche se sono tanti gli studi con numero di pazienti molto basso. Nel 2014, su commissione della IFCN, abbiamo fatto una meta-analisi della letteratura per identificare l’efficacia clinica e collocare, in base ai criteri dell’evidenza scientifica, gli studi su quattro livelli: A è il più alto, D il più basso.
La TMS può essere utilizzata anche sui bambini?
Si, alcuni gruppi stanno provando a mettere a punto dei protocolli di ricerca ma al momento non c’è nessuna evidenza certa di efficacia. Del resto, se si pensa al fatto che gli effetti collaterali sono veramente pochissimi, è teoricamente più sicuro un trattamento di rTMS piuttosto che un farmaco – che ci mette anche del tempo per essere metabolizzato. Non esistono ancora evidenze forti, fondamentalmente per un problema di tipo statistico. Tuttavia comincia ad esserci qualche studio pilota per il trattamento di condizioni cliniche, quali la depressione infantile, alcune forme di epilessia e dei disturbi dell’apprendimento; secondo me ci verrà un po’ di tempo per avere dei numeri consistenti, anche per via dei Comitati etici. Pur essendo una metodica a rischio minimo, qualche rischio appunto c’è. Tuttavia nella stimolazione si può variare la frequenza, l’intensità e il numero di applicazioni giornaliere attenendosi alle Linee Guida sulla sicurezza e utilizzo che ci assicurano che l’effetto collaterale più grave che può manifestarsi – una crisi epilettica – non si verifichi.
A proposito di effetti collaterali, dunque, qual è il rapporto rischi/benefici di un protocollo di TMS?
Se la rTMS non viene applicata in maniera corretta la cosa più grave che si potrebbe verificare è, come appena detto, la crisi epilettica. Ad onor del vero, quando la rTMS fu introdotta nella pratica clinica (nel 1996), gli epilettologi pensarono di aver finalmente in mano una “sonda” per individuare le zone di corteccia potenzialmente epilettogene: questo approccio fallì, perché le crisi comiziali poterono essere indotte solo in una piccola percentuale di pazienti, utilizzando anche parametri di stimolazione che eccedevano quelli previsti dalle attuali tabelle di safety.
Un rischio più latente che potrebbe invece verificarsi in pazienti con depressione non unipolare – che passano da stati depressivi a stati maniacali – è quello che la rTMS, applicata ad elevata frequenza sulla corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC), possa produrre delle crisi ipomaniacali.
Per il resto più che rischi ci sono delle controindicazioni; se ad esempio un paziente affetto da sordità ha un impianto cocleare, la rTMS non si può applicare poiché potrebbe mettere fuori uso il dispositivo elettronico. Dunque è più un rischio di tipo meccanico. Per evitare questo genere di controindicazioni, prima che il paziente venga sottoposto a un trattamento di rTMS gli viene chiesto compilare un questionario – sostanzialmente lo stesso che viene fatto per la Risonanza Magnetica [il questionario verifica la presenza di: impianto cocleare, pacemaker cardiaco, neurostimolatori, clip, frammenti o schegge di metallo nel cervello o nel cranio ad eccezione del titanio – ndr]. Prima di sottoporre il paziente a un trattamento di rTMS bisogna sempre bilanciare il potenziale beneficio che potrebbe averne con il potenziale rischio a cui può andare incontro. L’effetto collaterale più frequente è transitorio, di lieve entità e riguarda un leggero fastidio che si può sentire nel punto della stimolazione, un po’ di dolore locale, molto labile. In alcuni soggetti, infine, nelle prime applicazioni si può verificare una lieve cefalea che con un antidolorifico blando scompare del tutto in pochi minuti.
Come fa una persona interessata a un intervento di TMS ad accedere al trattamento?
In Italia il SSN non ha ancora riconosciuto la rTMS come trattamento – nemmeno per le patologie per le quali il livello di efficacia è il più alto. Siamo un po’ lenti in questo, ma di recente la Società Italiana di Neurologia si è mossa in sinergia col Ministero ed ha stilato una bozza per la presentazione ufficiale della metodica. Ad oggi la normativa prevede che il trattamento si possa fare o in un centro privato – che si assume tutti i rischi – o in centri di ricerca che hanno degli studi in corso ai quali i pazienti possono partecipare in forma volontaria. Essenzialmente dunque si tratta di centri – universitari e non – che hanno avuto l’approvazione del Comitato etico locale. Io ricevo tante richieste da parte di singoli interessati all’utilizzo della TMS per la loro condizione, ai quali devo dire “No, mi dispiace ma per ora non è possibile; non abbiamo studi in corso su questa patologia”.
Chi può somministrare la TMS?
In generale, se si tratta di un intervento di tipo clinico il medico deve essere presente durante tutta la stimolazione; se invece la strumentazione viene utilizzata per studiare la fisiologia del cervello, quindi per fini di ricerca, può essere somministrata da uno psicologo o da un tecnico che ha seguito un training specifico. A tal proposito è utile dare un’occhiata alle Linee Guida del 2009 prodotte dal gruppo di studio della Federazione Internazionale di Neurofisiologia Clinica da me coordinato. Sempre l’IFCN ha commissionato ulteriori linee guida per il training necessario all’utilizzo della rTMS, che dovrebbero essere pubblicate nel 2017.
Che durata ha un trattmento di TMS?
Sicuramente la rTMS è efficace se viene applicata per periodi prolungati, e con prolungati intendo ad esempio protocolli di quattro settimane in cui il paziente deve sottoporsi a rTMS cinque giorni a settimana. È piuttosto impegnativo sia per il paziente che deve raggiungere il centro (che magari non è proprio vicino casa), che per chi offre il trattamento – in termini di risorse economiche e umane. Di recente parte della ricerca sulla rTMS si sta sforzando di capire cosa si può fare dopo il primo ciclo di trattamento come terapia di mantenimento: non è pensabile – né sostenibile – che un paziente debba sottoporsi a rTMS un mese ogni tre. Svariati gruppi di ricerca al mondo stanno cercano di identificare una sorta di terapia di mantenimento fatta di brevi periodi di stimolazione di richiamo dell’effetto ottenuto dal trattamento.
Qual è la durata dell’effetto positivo del trattamento di TMS?
Nel caso della depressione, quel 30% di pazienti che è andato incontro a remissione ha mantenuto il beneficio per almeno tre mesi; un risultato simile si è osservato anche per i pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo – notoriamente molto resistente alla cura farmacologica – trattati dal professor Antonio Mantovani, prima a Siena e poi a New York. Resta da capire cosa fare dopo tre mesi, quali procedure attuare, se è il caso di rifare un altro trattamento completo o se può bastare un intervento più breve.
Una persona in buona salute potrebbe beneficiare di una stimolazione con TMS, magari per potenziare le capacità mentali e cognitive?
Questa è un’altra ricerca di frontiera alla quale possiamo rispondere “in teoria sì”. Ci sono delle iniziali evidenze – su campioni piuttosto piccoli – che dimostrano che le funzioni cognitive possono essere migliorate transitoriamente. Certo, è prematuro trarre delle conclusioni, anche perché si sta combattendo per fare riconoscere dal SSN la rTMS come trattamento per chi ne ha bisogno e messa così questa potrebbe sembrare un’applicazione quasi dopante. Per il cosiddetto potenziamento cognitivo (o neuroenhancement) si stanno diffondendo altre metodiche di stimolazione cerebrale non invasiva, come la Stimolazione Transcranica a Corrente Diretta Continua, la tDCS. L’applicazione di questa metodologia tra l’altro è molto più semplice, la si potrebbe fare anche a casa. La tDCS è costituita da due elettrodi connessi a uno stimolatore a basso voltaggio, mentre la TMS consta di un’attrezzatura piuttosto avanzata: lo stimolatore, il coil, il sistema di navigazione che serve a sapere dove stimolare precisamente… Insomma è una metodica più complicata.
Quali sono le prospettive per il futuro?
Sicuramente è abbastanza promettente la ricerca che punta a utilizzare la rTMS per individuare quei pazienti che potrebbero avere dei benefici da un impianto di stimolazione di tipo chirurgico: vi sono, ad esempio, dei pazienti che soffrono di dolore neuropatico cronico resistente ai farmaci che possono trovare utile un impianto di elettrodi epidurali connessi ad una sorta di pacemaker che dà degli impulsi elettrici. Invece di fare un impianto di questo genere al buio, la rTMS potrebbe di fatto costituire uno screening valido per selezionare i candidati che con una maggiore probabilità ne trarrebbero beneficio. Con la strumentazione di cui disponiamo oggi si riesce a stimolare solo i neuroni più superficiali della corteccia, ma si stanno sviluppando dei coil, delle bobine di stimolazione, che riescono ad andare un po’ più in profondità rispetto alla TMS tradizionale. Questo tipo di coil – Deep Coil – potrebbe portare a degli sviluppi interessanti. Inoltre a me piacerebbe che la ricerca si indirizzasse ad esempio a vedere, a cercare di scoprire quali siano le patologie in cui con la rTMS non si può far niente. Adesso è anche diventata una moda, viene applicata a tutto. Un po’ di tempo fa su delle riviste è stato riportato il caso di un paziente in stato vegetativo che aveva avuto dei risvegli parziali con l’utilizzo della rTMS. Anche noi abbiamo condotto uno studio controllato che metteva a confronto la rTMS con un placebo in un gruppo consistente di pazienti in stato vegetativo ma abbiamo visto che – almeno con i parametri di stimolazione che abbiamo utilizzato noi – non succedeva assolutamente niente. La valutazione dell’effetto della rTMS su questi pazienti era stata fatta anche con scale cliniche somministrate sia agli esaminatori che ai parenti, e abbiamo rilevato che c’era una bella discrepanza tra le due risposte; quando si parla di TMS c’è sempre un sacco di aspettativa da parte del contesto familiare, c’è questo alone di magia perché si stimola il cervello senza toccarlo. Secondo me fare degli studi che hanno e che avranno poi dei risultati anche negativi, ma che siano solidi da un punto divista scientifico è importante, anche in previsione di una futura approvazione da parte del SSN. Anche il dato negativo, se proviene da uno studio fatto bene ha la sua importanza. I livelli di evidenza clinica di cui ho parlato all’inizio possono servire non solo per stabilire l’efficacia ma anche l’inefficacia. Il livello A non lo raggiunge solo l’applicazione efficace; se ci sono dati sufficienti per dire che quella determinata metodica, quel determinato farmaco in quella patologia non funziona, è comunque un livello A.
Come ci ha raccontato il prof. Rossi, la TMS è una metodica non invasiva che potrebbe offrire numerosi vantaggi in ambito clinico, specialmente per le patologie farmaco-resistenti. Ci auguriamo che anche in Italia, come in America, la TMS venga riconosciuta come terapia per le patologie nella quale l’efficacia è massima e dimostrata. Certo, dovremo evitare che questa metodica diventi Do It Yourself mantenendo alti gli standard di controllo e intervento, come indicano anche le Linee Guida: la TMS dovrà in ogni caso essere somministrata da un medico o da un altro professionista che ha seguito un training specifico.
Chi è Simone Rossi
Professore Associato in Fisiologia Umana presso l’Università di Siena, Neurologo del Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche e di Neuroscienze – Unità Operativa Complessa di Neurologia e Neurofisiologia Clinica; Responsabile, assieme al dott. Emiliano Santarnecchi, del laboratorio “Brain Investigation and Neuromodulation” (SiBIN Lab).
Presidente della Società Italiana di Psicofisiologia (SIPF) e annoverato nella Top Italian Scientists Neurosciences & Psychology. Tra i massimi esperti internazionali di TMS, è stato nominato dalla Federazione Internazionale di Neurofisiologia Clinica (IFCN) coordinatore del gruppo di ricerca per la stesura delle Linee Guida Internazionali sulla sicurezza e l’utilizzo della TMS in neurologia, psichiatria ed ambito cognitivo.
